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Assurance automobile
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Description
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SITUATION ACTUELLE
Le conducteur
Date de naissance :
Sexe      
Date d'obtention du permis (jj/mm/aaaa) :
Profession :
Etes-vous assuré actuellement ?      
Depuis combien de temps êtes-vous (ou n'êtes-vous plus) assuré ?
Indiquez le bonus ou malus de votre dernière prime :
Le conducteur a-t-il été impliqué (responsable ou non responsable) dans des sinistres au cours des 36 derniers mois ?
     
Si oui, indiquez les dates de sinistres :
Votre permis vous a-t-il été retiré ou a-t-il été suspendu au cours des 5 dernières années ?
     
Au cours des 3 dernières années avez vous été contrôlé positif à :


Serez-vous le seul conducteur du véhicule ?      
Usage principal du véhicule :
Si vous êtes jeune conducteur, quel est votre type de permis ?
     
Si vous êtes jeune conducteur, avez-vous déja été désigné sur un contrat d'assurance automobile ?
     
le véhicule
Vous avez acheté votre véhicule :      
Le véhicule est-t-il déja assuré ?      
Si oui, date d'échéance du contrat actuel (jj/mm/aaaa):
Si non, depuis combien de temps n'est-il plus assuré ?
Votre contrat a-t-il été résilié par votre précédent assureur ?      
Si oui, indiquez le motif :
Date d'achat du véhicule (jj/mm/aaaa) :
Date de première mise en circulation (jj/mm/aaaa) :
Nombre de chevaux fiscaux :
Marque du véhicule :
Si autre, précisez :
Modèle
Energie
Type de carrosserie
Version (finition) :
Type Mines :

VOTRE BESOIN
Kilométrage annuel estimé :
Usage principal du véhicule :
Si autre, précisez :
Formule de garantie souhaitée :
Lieu de garage du véhicule :
Code postal du lieu de garage
Ville:
Si autre, précisez :
Vitres tatouées :      
Alarme ou antivol :
A quel rythme souhaitez-vous régler votre prime ?

Renseignements complémentaires :
Vous souhaitez préciser votre demande, faire chiffrer des options, poser des questions aux prestataires ? faites-le ici :

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